Je soussigné(e)

Nom

Mr Mme Mlle

Prénom

Nom de jeune fille

Situation actuelle

Professeur/ P.H.

M.C.U/P.H.

Chefs Travaux/P.H.

Ass. Ass.

Att. Ass.

 Echelon

Depuis le

Date de naissance

Section et Sous-Section du C.N.U.
Adresse Professonnelle:

 Téléphone professionnel:

Numéro de poste:

Adresse E.mail:
Nom et ville du CHU où vous exercez:

Université à laquelle vous êtes rattaché(e): (nom et ville)
Adresse personnelle:

Le règlement de la cotisation s'effectuera après réception et traitement de votre demande.
Règlement:

chèque

Prélèvement automatique

Dans ce cas, vous devez fournir une autorisation de prélèvement délivrée par votre banque.
Cotisation 2006
                                     
Professeur
102 euros (100 euros si prélèvement automatique)
C.T./M.C.U.
82 euros (80 euros si prélèvement automatique)
ASS.ASS.
42 euros (40 euros si prélèvement automatique)
ATT.ASS.
19 euros
Je déclare exacts les renseignements fournis ci-dessus

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